Medicatie en Behandeling

Medicatie en behandeling bij Parkinson

Medicatie

De medicamenteuze behandeling van de ziekte van Parkinson bestaat vooral uit levodopa en dopamine agonisten. Deze medicijnen vullen het tekort van dopamine aan of stimuleren de dopaminereceptoren. Daarnaast zijn er een aantal medicijnen die indirect effect hebben op het dopaminetekort.

De neuroloog zal starten met medicijnen wanneer de symptomen van de ziekte van Parkinson interfereren met het dagelijks leven, hobby’s of werk. De neuroloog zal afhankelijk van de klachten, de leeftijd en een aantal specifieke zaken kiezen voor een van de volgende medicijnen. Belangrijk is dat er volgens de laatste inzichten geen enkele reden is om de medicatie uit te stellen. Het uitstellen van medicatie heeft geen gunstige invloed op de kans dat er langetermijnbijwerkingen door de medicatie optreden, terwijl het uitstellen van de medicatie wel gepaard gaat met meer functionele beperkingen. Ook kunnen niet-motorische symptomen, zoals depressie, een reden zijn om te starten met gerichte medicamenteuze behandeling.

Tot nu toe bestaan er geen medicijnen die de ziekte van Parkinson kunnen genezen of het ziekteproces kunnen vertragen. 

Naast een medicamenteuze behandeling kan een paramedische behandeling worden ingezet of in een later stadium een chirurgische behandeling.

Voor de ziekte van Parkinson en Parkinsonismen worden verschillende soorten medicatie voorgeschreven. De meest voorkomende medicatiegroepen bij de ziekte van Parkinson zijn:

Levodopa

Levodopa kan, in tegenstelling tot pure dopamine, de bloed-hersenbarrière passeren. In de hersenen wordt het omgezet in dopamine, zodat het tekort aan dopamine wordt aangevuld. Voor het omzetten van de levodopa in dopamine zorgt een lichaamseigen enzym: decarboxylase.

Verminderen bewegingstraagheid

Levodopa werkt het beste van alle middelen. Het vermindert vooral de bewegingstraagheid en de klachten die daarmee samenhangen. Vaak worden ook de spierstijfheid en de pijn minder. Het effect op het beven is vaak wat minder duidelijk, maar bij sommige mensen helpt het daar ook goed tegen. Levodopa werkt het minst tegen problemen met spreken, evenwicht houden en de ‘startaarzeling’. Deze klachten treden pas later in het verloop van de ziekte op.

Maximale dosis

Naarmate de ziekte in jaren vordert, neemt het dopaminegebrek toe en is er meer levodopa nodig.  Soms zijn de tabletten minder effectief of werken ze minder lang. De dosis en/of de frequentie moet dan verhoogd worden. Er bestaat echter een - voor elke patiënt andere - maximum dosis, vanwege bijwerkingen (vooral overbeweeglijkheid). Sommige patiënten prefereren enige beweeglijkheid boven de stijfheid en traagheid die met minder medicatie aanwezig zijn. Levodopa is het meest effectieve medicijn om de symptomen van Parkinson te onderdrukken. Levodopa kan echter de ziekte van Parkinson niet genezen of het ziekteproces vertragen.

Toedieningsvormen

Levodopa bestaat in diverse toedieningsvormen. Alle toedieningsvormen bevatten als hulpstof een decarboxylaseremmer (benserazide of carbidopa) die ervoor zorgt dat meer levodopa in de hersenen terecht komt. Er zijn twee levodopa-preparaten verkrijgbaar: Madopar® en Sinemet® die qua werkzaamheid vergelijkbaar zijn. 

-        Levodopa, benserazide >  Madopar  standaard, disper, HBS (bijsluiter)

-        Levodopa, carbidopa  > Levodopa/carbidopa standaard, retard, Sinemet CR (bijsluiter)

De begindosering bestaat meestal uit 2-3 maal daags 62.5 mg. Afhankelijk van de klachten en bijwerkingen kan deze dosering opgehoogd worden.

Deze medicijnen zijn er ook met vertraagde afgifte, waarbij de levodopa geleidelijk aan het bloed wordt afgegeven. Hierdoor werken de medicijnen trager, maar langer. Een theoretisch voordeel is dat de bijwerkingen minder vaak optreden en bij het wakker worden minder sprake is van stijfheid. In de praktijk is deze werking vaak lang niet altijd zo goed, bovendien moet de dosering hoger zijn omdat niet alle dopamine wordt opgenomen. Ook de opname overdag is nogal wisselend, samenhangend met voeding, maaltijden.

Via een Duodopapomp kan ook een continudosis van Levodopa worden gegeven. Klik hier voor meer informatie.

Bijwerkingen levodopa

Bij het gebruik van levodopa kunnen de volgende bijwerkingen voorkomen: misselijkheid, braken, vermindering van het reactievermogen, veranderde smaak, duizeligheid bij snel opstaan, rusteloosheid (soms slapeloosheid), slaperigheid, donkere urine en ontlasting, afname eetlust waardoor gewichtsverlies en verwardheid en hallucinaties.

Responsfluctuaties levodopa

Responsfluctuaties door levodopa ontstaan meestal na een aantal jaren gebruik van levodopa. Hierbij fluctueert de werkzaamheid van levodopa. Er kunnen daardoor perioden gedurende de dag zijn waarbij u weer meer Parkinson-verschijnselen ervaart, zoals stijfheid en traagheid. Aan de andere kant kunnen er ook perioden optreden waarbij u juist (erg) overbeweeglijk wordt. Deze responsfluctuaties kunnen worden verminderd door aanpassingen in de dosering van levodopa of het toevoegen van andere medicijnen.


Dopamine-agonisten

Deze medicijnen bootsen de werking van dopamine na, doordat ze direct op de dopaminereceptor hun werking uitoefenen.  Soms start de behandeling met deze medicijnen, en soms worden ze toegevoegd aan de behandeling met levodopa. In dat geval kan de dosis levodopa lager blijven, waardoor de kans op bijwerkingen minder groot is. Deze categorie medicatie wordt ook voorgeschreven om de bijwerkingen van Levodopa te verminderen.

Dopamine agonisten stimuleren de dopaminereceptoren in de hersenen. De symptomen van de ziekte van Parkinson kunnen goed worden behandeld met dopamine agonisten. In vergelijking met levodopa zijn deze medicijnen wel iets minder effectief maar geven daarentegen minder responsfluctuaties na langdurig gebruik.

Er zijn verschillende soorten dopamine agonisten die vergelijkbaar werkzaam zijn:

Bewegingstraagheid

Dopamine-agonisten helpen tegen bewegingstraagheid en spierstijfheid, soms wat minder tegen het beven. De werking wordt in de loop van de tijd minder, zeker als ze zonder levodopa worden gegeven. Dit heeft te maken met het voortschrijden van de ziekte.

Bijwerkingen dopamine agonisten

Bijwerkingen die het meest voorkomen in het begin zijn misselijkheid en orthostase klachten (licht in het hoofd bij overeind komen). Deze klachten zijn goed te behandelen met domperidon (Motilium®) en verdwijnen vaak na een aantal weken. Verwardheid en hallucinaties (vaker bij ouderen), gok-, koop- en seksverslavingen (impulscontrole-stoornissen) en slaperigheid en plotselinge slaapaanvallen.

Responsfluctuaties dopamine agonisten

Responsfluctuaties door dopamine agonisten ontstaan meestal na een aantal jaren gebruik. Hierbij fluctueert de werkzaamheid van de dopamine-agonist. Er kunnen daardoor perioden gedurende de dag zijn waarbij meer Parkinson-verschijnselen ervaren wordt, zoals stijfheid en traagheid. Aan de andere kant kunnen er ook perioden optreden van overbeweeglijkheid. Responsfluctuaties door dopamine-agonisten treden in vergelijking met levodopa na een langere tijd en in een kleiner percentage van de patiënten op. Deze responsfluctuaties kunnen worden verminderd door aanpassingen in de dosering van de dopamine-agonist of het toevoegen van andere medicijnen.

Tip voor huidproblemen

Wanneer er huidproblemen zijn met de Neupropleister of andere transdermale producten, geven neurologen vaak de volgende tip: Bij jeuk en roodheid na het verwijderen van de pleister een Cortison Crème op de huid smeren, bijvoorbeeld Hydrocortison Acetaat 1%. Smeer dit niet voor het plakken van de pleister op de huid, want dan plakt de pleister niet goed. Voor het plakken een Cortison bevattende neusspray proberen, aangezien deze op waterbasis zijn. Bijvoorbeeld Nasonex of Flixonase. Beide moeten op recept van de arts voorgeschreven worden.

Bromocriptine en pergolide worden vrijwel niet meer voorgeschreven vanwege de kans op afwijkingen aan de hartkleppen. Het kan echter zijn, dat een patiënt zodanig gunstig reageert op een van deze twee medicijnen dat besloten wordt het gebruik van de middelen onder strenge controle van onder andere een cardioloog voort te zetten.

Via een Apomorfinepomp kan ook een continudosis worden gegeven.

MAO-B-remmers

Het effect van levodopa-medicijnen wordt na een aantal jaren minder sterk, waardoor klachten terugkeren. Monoamine-oxidase remmers (MAO-B-REMMERS) kunnen ervoor zorgen dat de dopamine in de hersenen minder snel wordt afgebroken. De werking van levodopa wordt hierdoor versterkt waardoor de Parkinsonklachten weer minder erg worden. Het heeft echter een beperkte werking en relatief veel bijwerkingen zoals slapeloosheid, wanen en lage bloeddruk.

-        Selegiline (Eldepryl) (bijsluiter)

-        Rasagiline (Azilect) (bijsluiter)

-        Safinamide (Xadago) (bijsluiter)

Rasagiline wordt nog niet vergoed via de basisverzekering omdat het College voor zorgverzekeringen (CVZ) niet wetenschappelijk bewezen acht dat het duurdere rasagiline in tegenstelling tot selegiline remmend werkt als het in een vroeg stadium van de ziekte wordt ingenomen. Desalniettemin zijn er veel patiënten die het gebruik van dit medicijn als zeer positief ervaren. Daarom is er een aantal zorgverzekeraars die dit middel in de aanvullende zorgverzekering vergoeden. U kunt dit het beste navragen bij uw eigen zorgverzekeraar.

Anticholenergica

Naast dopamine zijn er nog andere stoffen die in de hersenen een rol spelen bij het soepel laten verlopen van de bewegingen. Een daarvan heet acetylcholine. 

Dopamine en acetylcholine moeten met elkaar in evenwicht zijn. Als er een tekort aan dopamine is, kan dus een positief effect gecreëerd worden door de activiteit van acetylcholine af te remmen. Dit doen anticholinergica.

Anticholinergica hebben soms een goed effect op het beven. Ze hebben niet zo veel invloed op bewegingstraagheid, evenwicht en houding. Ook helpen ze bij overmatige speekselproductie en transpiratie.  Deze medicijnen zijn minder effectief en hebben meer bijwerkingen, zoals verslechtering van geheugenklachten, wazig zien, plasproblemen, droge mond en potentiestoornissen. Bij hoge doseringen kan sprake zijn van hartkloppingen en verhoogde druk in de oogbol. Daarom worden deze middelen slechts beperkt gebruikt.

-        Biperideen (Akineton) (bijsluiter)

-        Trihexifenidyl (Artane) (bijsluiter)

Amantadine

Dit medicijn werkt vooral indirect via een remmend effect op een andere receptor in de hersenen, die ook bij het bewegen een rol speelt: de glutamaat-receptor. Ook heeft het medicijn effect op de dopamine-receptor. 

Het versterkt de dopamine werking iets: de aanwezige dopamine wordt beter gebruikt. Het effect op de bewegingstraagheid en de spierstijfheid is het grootst. Bovendien onderdrukt een hoge dosis van amantadine de overbeweeglijkheid als bijwerking van levodopa. Ook kan amantadine een positief effectief hebben op vermoeidheidsklachten.

Bijwerkingen

De volgende bijwerkingen kunnen optreden: misselijkheid, droge mond, duizeligheid bij het opstaan, wazig zien, trage stoelgang, soms nervositeit, veel oedeem en afwijkingen aan de huid van de benen. Relatief vaak treden wanen en hallucinaties op. Daarom wordt amantadine meestal niet voorgeschreven aan oudere mensen en mensen met een cognitieve stoornis. Als de medicijnen ’s avonds worden ingenomen, kan slapeloosheid optreden.

-        Amantadine (Symmetrel) 

Geavanceerde Therapieën  : Levodopa- en  Apomorfinepomp

Indien in de late gecompliceerde fase van de ziekte, ondanks optimale instelling op orale anti Parkinson-geneesmiddelen toch invaliderende onvoorspelbare motorische complicaties optreden, komen geavanceerde behandelingen, waaronder stereotactische diepe hersenstimulatie, apomorfine subcutaan of levodopa/carbidopa intestinale gel per sonde in aanmerking. De toepassing is beperkt tot centra met expertise op dit gebied.

Een relatief nieuwe therapie is een foslevodopa/foscarbidopa pomp. Deze wordt subcutaan geplaatst en is hierdoor minder belastend dan een duodopapomp. Bij deze therapie wordt 24 uur per dag een constante hoeveelheid medicatie toegediend, waardoor symptomen onder controle worden gebracht.

Deep Brain Stimulation: DBS

Deep Brain Stimulation DBS

In latere stadia van de ziekte van Parkinson kunnen hersenoperaties een behandelingsmogelijkheid zijn. Bepaalde verschijnselen van de ziekte kunnen verminderen door een operatie.

De ziekte zelf wordt echter niet genezen of tot staan gebracht, waardoor ook na een operatie nieuwe Parkinson gerelateerde klachten kunnen ontstaan. Voor het besluit wordt genomen te opereren, vindt er eerst een screening plaats. Aan de hand hiervan wordt een inschatting gemaakt van de te verwachten voor- en nadelen van een eventuele operatie voor de patiënt.

Deep Brain Stimulation

Deep Brain Stimuation (DBS, diepe hersenstimulatie) is een behandelmethode waarbij elektroden in de hersenen worden geplaatst die elektrische signalen afgeven. Hierdoor worden specifieke symptomen onderdrukt, waardoor klachten afnemen of worden opgeheven. De Hersenstichting steunt nieuw onderzoek, waarbij het voor patiënten mogelijk is om Deep Brain Stimuation onder algehele narcose te kunnen ondergaan. 

Bij welke aandoeningen wordt DBS toegepast?

Op dit moment wordt DBS in Nederland toegepast bij de volgende hersenaandoeningen:

-        Ziekte van Parkinson

-        Essentiële tremor

-        Dystonie

-        Dwangstoornis (obsessief-compulsieve stoornis, OCS)

-        Epilepsie

-        Syndroom van Gilles de la Tourette

DBS wordt bij een aantal ziektebeelden (zoals depressie, anorexia nervosa, de ziekte van Alzheimer en tinnitus) als een experimentele therapie toegepast. Belangrijk om te weten is dat deze toepassingen niet geaccepteerd zijn en alleen in studieverband kunnen plaatsvinden.

Wie komt voor DBS in aanmerking?

DBS wordt meestal toegepast wanneer de hersenaandoening in kwestie onvoldoende behandeld kan worden met medicijnen of gedragstherapie, of wanneer de medicatie te veel bijwerkingen geeft. Medicatie zal na de ingreep bij bepaalde hersenaandoeningen nog wel nodig zijn, maar in veel mindere mate.

Om te bepalen of een patiënt met deze specifieke aandoening(en) daadwerkelijk in aanmerking komt voor DBS, worden tevens verschillende onderzoeken gedaan. Hierbij kunt u bijvoorbeeld denken aan een MRI-scan van de hersenen, een uitgebreid lichamelijk onderzoek, een bloedonderzoek en een neuropsychologisch onderzoek.

Hoe werkt DBS?

Bij DBS worden permanente elektroden operatief geplaatst in bepaalde hersenkernen, zoals de nucleus subthalamicus of thalamus. Deze delen van de hersenen hebben een belangrijke functie bij het coördineren van bewegingen, emoties en/of cognitieve functies. Deze gebieden vertonen een verstoorde activiteit, een soort kortsluiting. Met behulp van de geplaatste elektroden worden er elektrische impulsen (prikkels) gegeven waardoor signalen die problemen veroorzaken, tegengehouden worden. Dit heet het principe van tegenstroom.

DBS kan zowel in één hersenhelft (enkelzijdig) als in twee hersenhelften (dubbelzijdig) worden uitgevoerd.

Medicijnen die iemand met Parkinson niet mag gebruiken

Bepaalde medicijnen gaan niet goed samen met Parkinson medicijnen. Bij de volgende medicijnen moet vooraf overleg met de arts of apotheker plaatsvinden:

Bij alle parkinsonmiddelen:

-        Ijzerpreparaten

-        methyldopa

-        haldol

-        solifenacine

-        alizapride

-        droperidol

-        metoclopramide

-        flunarizine

-        cinnarizine

Alleen in combinatie met rasagiline en selegiline:

-        alle medicijnen tegen depressie

-        pethidine

-        tramadol

-        dextromethorfan

-        efedrine


Medicijnen die ook bij andere ziekten worden gebruikt

Middelen tegen depressie

Mensen met parkinson kunnen een depressie krijgen. Antidepressiva kunnen dan nuttig zijn. Grote voorzichtigheid is geboden bij de combinatie van rasagiline of selegiline en een zogenaamde SSRI, zoals fluoxetine, fluvozamine, excitalopram, paroxetine en sertraline of met de TCA’s clomipramine en imipramine of uit de categorie overige, duloxetine of venlafaxine. In combinatie met MAO-B-remmers is het gebruik van een antidepressivum gevaarlijk en dus af te raden.

Bètablokkers

Deze middelen tegen hoge bloeddruk kunnen met name het beven doen verminderen. Dit lukt met name met bij de handen, wat minder bij het hoofd en de stem. De beste werking heeft propranolol.

Bijwerkingen kunnen zijn: lage bloeddruk (vooral bij snel opstaan), trage pols, vermoeidheid en koude vingers en tenen.

Antipsychotica

Mensen met Parkinson kunnen een psychose krijgen met hallucinaties en waanideeën. Zij krijgen dit als gevolg van de ziekte zelf, van de medicijnen of van een andere lichamelijke klacht zoals blaasontsteking. Het enige antipsychoticum dat bewezen effectief is bij een psychose bij mensen met Parkinson is clozapine. Soms wordt quetiapine (Seroquel) voorgeschreven. Bijwerkingen kunnen zijn: sufheid, slaperigheid en een verminderd reactie- of concentratievermogen, obstipatie, gewichtstoename, duizeligheid, speekselvloed en hartkloppingen, erectieproblemen, libidoverlies, orgasmeproblemen. Wanneer er sprake is van enkel hallucinaties, kan Rivastigmine ook een effectieve therapie zijn.

Middelen tegen dementie

Patiënten met de ziekte van Parkinson die een dementie ontwikkelen komen in aanmerking voor behandeling met de cholinesteraseremmer rivastigmine.

Rivastigmine wordt meestal verstrekt onder de merknaam Exelon of Rivastigmine Sandoz. Mocht u gevoelig zijn voor blaasontstekingen meldt dit dan de apotheker. Hij zal u dan geen Rivastigmine Sandoz voorschrijven. Wijs de apotheker desnoods op de genoemde bijwerking in de bijsluiter.

 

Paramedisch

De ziekte van Parkinson vereist behandeling door zorgverleners van verschillende disciplines. Het vraagt om kennis en kunde over zowel de cognitieve als lichamelijke klachten. Belangrijk hierbij is het Parkinsonnet, bestaande uit zo'n 3400 aangesloten hulpverleners. Het Parkinsonnet bestaat uit 71 regionale netwerken, verspreid over heel Nederland. Bij elk netwerk zijn fysiotherapeuten, ergotherapeuten, dietistes, logopedistes, neurologen, parkinsonverpleegkundigen, psychologen, specialisten ouderengeneeskunde, revalidatie artsen, soms ook apothekers, geriaters, psychiaters, maatschappelijk werkers betrokken.  Uiteraard is iedereen vrij om een hulpverlener te kiezen, maar uit diverse onderzoeken is de meerwaarde van deze gespecialiseerde zorg bewezen (zie www.parkinsonnet.nl)

Bronnen en meer achtergrondinformatie