5. DE STERVENSFASE

Door slikproblemen kan het voorkomen dat de Parkinson medicatie niet meer wordt ingenomen. Wanneer dit geleidelijk gebeurt, is er een toename van de dopaminerge Parkinson symptomatologie te verwachten, maar als de patiënt plotseling de levodopa niet meer kan innemen, dreigt het gevaar van een maligne levodopa onttrekkingssyndroom. Dit is een beeld dat sterke overeenkomsten vertoont met het maligne neurolepticasyndroom. In welke frequentie dit beeld voorkomt is onbekend. 

De klinische verschijnselen van het maligne levodopa onttrekkingssyndroom bestaan uit: 

• Sterke spierrigiditeit; 

• Hyperthermie (40° en hoger); 

• Gedaald bewustzijn; 

• Autonome disfunctie zoals transpiratie of juist het afwezig zijn daarvan; 

• Tachycardie; 

• Bloeddrukschommelingen;

• Als gevolg van sterke spiercontracties, treedt verhoging op van creatinekinase (CK) in het serum, een kenmerkende laboratoriumafwijking in de diagnostiek van het syndroom. 

• Gaat samen met rabdomyolyse (een gevolg van afbraak van spierweefsel die ook leidt tot het verhoogde CK), kan aanleiding geven tot diffuse intravasale stolling en acute nierinsufficiëntie.

Oorzaken maligne levodopa onttrekkingssyndroom 

Waarschijnlijk ontstaat het beeld van dit syndroom onder andere op basis van een plotselinge daling van de dopaminebeschikbaarheid in de hersenen, vooral de hypothalamus, het nigrostriatale systeem en het mesocorticale dopaminerge systeem, maar waarschijnlijk ligt het veel gecompliceerder. Bij met name ouderen die minder spierweefsel hebben en daardoor minder heftige spiercontracties en spierafbraak, kan dit syndroom in mildere varianten verlopen, waardoor de diagnose nogal eens gemist kan worden. Het syndroom is ook beschreven bij patiënten die nog wel de Parkinsonmedicatie innemen. Dan kan het syndroom veroorzaakt worden door slechte therapietrouw, verminderde absorptie van levodopa, infecties en dehydratie. Voor de behandeling is het belangrijk aan dit syndroom te denken bij een parkinsonpatiënt die koorts krijgt in combinatie met een toename van de rigiditeit. 

Rol verpleegkundige maligne levodopa onttrekkingssyndroom

De verpleegkundige heeft vooral een taak in de preorale fase (de fase voorafgaand aan het verwerken in de mond) en screent en signaleert beïnvloedende factoren die het risico versterken op eet- drinkproblematiek en verslikken, zoals vermoeidheid, houding en dubbeltaken, of probeert deze factoren te verminderen. Bij het ondersteunen van parkinsonpatiënten met betrekking tot de opname van voeding dient de verpleegkundige rekening te houden met onder andere ‘onoff’ fluctuaties. In de ‘off’-periode neemt de aanwezigheid van Parkinson- klachten toe en kost het de patiënt meer moeite om activiteiten uit te voeren. Het is van belang dat de verpleegkundige deze ‘onoff’ ­fluctuaties herkent en hierop anticipeert door eten en drinken te plannen in de ‘on’­ periode. De fluctuaties kunnen gedeeltelijk worden verminderd door aanpassingen in de medicatie. Ook kan het uitvoeren van dubbeltaken (zoals zelfstandig eten en handhaven houding) het risico op verslikken vergroten. De verpleegkundige kan:

• ‘On-off’­ fluctuaties inventariseren;

• Dubbeltaken vermijden;

• Adviseren maaltijdactiviteiten in de ‘on’-periode uit te voeren;

• Een logopedist en/of diëtist inschakelen. 

Bij parkinsonpatiënten zijn slikstoornissen pas in de latere fasen van de ziekte zo ernstig dat het toepassen van sondevoeding noodzakelijk is. Een studie met uitsluitend parkinsonpatiënten in Hoehn en Yahr-stadium 4 of 5 liet zien dat 68% een slikstoornis had, waarvan 24% zo ernstig dat sondevoeding noodzakelijk was. Sonde- voeding kan overwogen worden bij patiënten met de ZvP bij wie, ondanks individuele dieetadvisering en dieetaanpassingen, onvoldoende orale inname mogelijk is. 

Neuropsychiatrische stoornissen zoals angst, delier en psychose komen bij de ZvP relatief veel voor.

Angst kan zich presenteren in de vorm van paniekaanvallen, maar ook als gegeneraliseerde angst of fobieën. Met name in de ‘off’-fasen of als end-of-dose fenomeen komt angst veel voor (34-60%). Angst kan ook optreden als bijwerking van dopamineagonisten of bij een te hoge dosering levodopa. In de palliatieve fase, met name wanneer de medicatie niet goed meer kan worden ingenomen, kan angst dus ook optreden door een tekort aan levodopa. De patiënt verkeert dan feitelijk in een voortdurende ‘off’-periode, die door patiënten wordt beschreven (eigen interviews) als een uitermate onaangenaam, beangstigend gevoel van ‘geremd zijn’, ‘zich opgesloten voelen in het eigen lijf’. Indien het niet mogelijk is levodopa toe te dienen of te verhogen, dan dient de angst op een andere wijze te worden behandeld met bijvoorbeeld benzodiazepinen of Midazolam.

Een delier kan moeilijk te herkennen zijn bij de ZvP. Psychotische verschijnselen zoals (visuele) hallucinaties en wanen komen in het beloop van de ziekte voor en als bijwerking van de Parkinson medicatie (40-50%). Deze psychotische symptomen van de ZvP kunnen erg lijken op die van een delier. Zorgvuldige observatie is hierbij van belang. Vooral het relatief plotseling optreden van verwardheid en psychotische verschijnselen kan wijzen op het bestaan van een delier. Infecties, dehydratie en andere oorzaken van een delier kunnen vaak oorzakelijk behandeld worden. Indien behandeling van psychotische symptomen of delier noodzakelijk is, dan wordt in eerste instantie gekozen voor Clozapine in een dosering van 1 dd 6,25-100 mg. De bekende bijwerkingen zijn: agranulocytose en cardiomyopathie, maar die zijn in de palliatieve terminale fase mogelijk minder van belang. Clozapine heeft echter ook anticholinerge bijwerkingen zoals droge mond, obstipatie en urineretentie. Als alternatief wordt in het verpleeghuis Quetiapine 25-300 mg per dag voorgeschreven. Rivastigmine wordt, behalve als behandeling van cognitieve stoornissen bij Parkinson dementie, ook gebruikt in de behandeling van psychosen bij de ZvP, maar is vaak minder effectief dan de eerdergenoemde antipsychotica. Dit kan als pleister (4,6-13,3 mg) gegeven worden en is daarom door de arts te overwegen. 

Een bijkomend probleem is dat Clozapine en Quetiapine alleen in orale vorm beschikbaar zijn. Dit maakt de over- weging een neus-maagsonde te plaatsen dringender. Sommige(ziekenhuis)apotheken kunnen Clozapine in transcutane vorm leveren. Indien dit niet beschikbaar is, kan palliatieve sedatie een optie zijn om deze verschijnselen te bestrijden. Toevoeging van haloperidol is zinloos en kan zelfs Parkinson symptomen verergeren. Eventueel kan levomepromazine (Nozinan) nodig zijn, maar dan met een hogere dosering Midazolam (Dormicum) om de hogere spierrigiditeit tegen te gaan. 

Rol verpleegkundige bij Neuropsychiatrische problemen

De richtlijn Verpleegkundige zorg bij de ZvP beveelt een aantal meetinstrumenten aan om de neuropsychiatrische symptomen te screenen, zoals de Parkinson Anxiety Scale (PAS), Beck Anxiety Inventory (BAI) en Neuropsychiatric Inventory (NPI). Deze kunnen onder- steunend zijn tijdens de verpleegkundige observatie in de palliatief terminale fase. Het afnemen van de meet- instrumenten kan echter (te) belastend zijn. De interventies, zoals cognitieve gedragstherapie en PEPP4all die in de literatuur zijn beschreven, richten zich met name op de vroege fase van de ZvP en hebben waarschijnlijk weinig meerwaarde in palliatief terminale fase. Het optimaliseren van comfort, het ondersteunen van de mantelzorger en het tijdig inschakelen van de specialist ouderengeneeskunde, klinisch geriater, neuro- loog of psychiater zijn aan te bevelen. 

Gedurende de progressie van de aandoening komen vermoedelijke de meeste patiënten te overlijden als gevolg van een pneumonie. Er is weinig literatuur over de terminale fase van de ziekte van Parkinson en het aangewezen beleid in deze fase. Een IKNL/Pallialine richtlijn ontbreekt nog.

Patiënten met Parkinson plegen vaak vele jaren gebruik te maken van paramedische zorg in een eigen circuit: ParkinsonNet. De huisarts is daar nauwelijks bij betrokken. Gevolg is het ontbreken van een samenhangende terminale begeleiding (behandelwensen, farmacologische aanpak en het terminale zorgbeleid).

Neurologen die gespecialiseerd zijn in de behandeling van Parkinson zijn in de terminale fase van de ziekte zelden betrokken en bereikbaar voor advies voor een thuis of in een zorginstelling verblijvende patiënt. Het sterven van een patiënt met Parkinson komt niet veel voor, waardoor er per consulent weinig ervaring wordt opgebouwd.

De ziekte van Parkinson is een gevolg van vermindering van dopamine. Mogelijk geldt dat ook bij aspecifieke parkinsonismen als Progressive Supranuclear Palsy, Multipele Systeem Atrofie, ALS.

De aangewezen medicamenteuze behandeling

• Levodopa (kan in tegenstelling tot pure dopamine de bloed-hersenbarrière passeren. In de hersenen wordt het omgezet in dopamine, zodat het tekort aan dopamine wordt aangevuld). Er is geen mogelijkheid voor parenterale toediening, dus continueer medicatie zo lang dit oraal of via een sonde mogelijk is.

• Anticholinergica (verminderen de prikkeloverdracht door acetylcholine in het motorische zenuwstelsel).

• Selegeline (remt afbraak van dopamine)

Terminale zorg bij de ziekte van Parkinson:

Behandel altijd pijn als daar tekenen van zijn; ook bij twijfel (rapportage van mantelzorgers of verzorgenden)

• Spierpijn: onder dosering levodopa, fysiotherapie, NSAID.

• Dystonieën (‘end of dose’ verschijnsel): dosering en doseringsmoment levodopa aanpassen;

• Centrale pijn: venlafaxine, pregabalin.

• Acathisie (innerlijke onrust): levodopa bijsturen.

• Evalueer of er een Maligne Levodopa onttrekkingssyndroom aanwezig is (toenemende stijfheid, slikstoornissen, rigiditeit); overweeg palliatieve sedatie en pijnstilling met morfine.

• Angst: buiten andere oorzaken kan sprake zijn van een onderdosering levodopa. Overweeg dan clozapine (Leponex) 1dd 6,25 – 100 mg of quetiapine 25-300 mg (alleen tabletvorm), daarom mogelijk beter Rivastigmine pleister (Exelon) (4,6-13,3 mg/d).

• Laat een delier in de stervensfase bij een patiënt met Parkinson niet onbehandeld. Haloperidol, een zuivere Dopamine 2 antagonist, is gecontra-indiceerd bij Parkinsonpatiënten. Mogelijk is levopromethazine (Nozinan) effectiever. De Richtlijn Delier raadt uitsluitend clozapine aan. Bij patiënten met de ziekte van Parkinson worden de anti-Parkinsonmiddelen verlaagd tot de minimaal acceptabele dosering. Maar mede oorzaak kan een verminderde dopamine zijn.

• Meestal ontstaan eerst slikproblemen waardoor medicatie niet meer genomen kan worden. Twee vormen zijn hier mogelijk:

Geleidelijk: toename van de dopaminerge Parkinsonsymptomatologie.

Acuut: gevaar voor Maligne Levodopa Onttrekkingssyndroom.

• Spierrigiditeit, hyperthermie (> 40 C), verminderd bewustzijn, autonome dysfunctie (zweten), tachycardie, bloeddrukschommelingen, in bloed: toename CK (rhabdomyolyse).

• Gevaar van intravasale stolling en acute nierinsufficiëntie.

• Bij vroege herkenning van slikstoornis: overweeg neusmaag of PEG sonde voor vocht en voeding maar zeker voor medicatie (geen duodopa).

Zo nodig nog poging met:

• Rotigotine pleister: Neuropro 2 -3 -4- 6- 8 mg/24 uur

• Apomorfine 2 mg SC (flacon 20 ml met concentratie van 5mg/ml, opstarten aan 1 mg/ h en zo nodig verhogen per 4 uur met 0,5 mg tot een effect waarneembaar is (verminderde spierrigiditeit/tremor).

• Scopalamine: Scopoderm TTS 1,5 mg.

• Dihendyramine 25 mg/6 u.

• Snel toepassen van palliatieve sedatie.