Vragenlijst ACP

De vragen zijn open en de antwoorden liefst vanuit de cliënt geformuleerd. 

1. Vitaliteit?
   Gebruik bovenstaande tabel om een indeling te maken 1. 

2. Wat is voor u belangrijk om het leven als ‘goed’ te zien?
   Afwezigheid van ziekte, afwezigheid van lijden, nauw contact met naasten, er op uit kunnen, de komst van een kleinkind mee te maken etc.

3. Wat zou u willen als u ziek wordt

1. Alle behandelingen die mogelijk zijn

2. Behandeling in het ziekenhuis maar niet reanimeren

3. Behandeling in het ziekenhuis maar niet reanimeren en beademen

4. Behandeling thuis

5. Geen behandeling

Leg hierbij uit dat mensen in de kwetsbaarheid zoals boven omschreven kans hebben te overlijden op de IC, kans hebben op sterk verminderde zelfredzaamheid daarna, dat je geïsoleerd verpleegd wordt en weinig mensen mag zien, dat de ervaringen op de IC beangstigend en eenzaam kunnen zijn. Leg hierbij uit indien men niet opgenomen wordt in het ziekenhuis ook thuisbehandeling mogelijk is. 

4. Hoe kijkt u naar de dood?
   Angst voor pijn/ lijden/ afscheid nemen/ geestelijke overwegingen of een goed uitzicht? 

5. Waar wilt u het liefst overlijden?

Denk hierbij thuis of in een Hospice.

6. Is uw laatste wil bekend bij uw naasten?

Ga na of naasten op de hoogte zijn van de zorg- en behandelwensen. 

7. Wie zijn uw naasten en wie kan uw vertegenwoordigen op het moment dat u zelf niet meer in staat bent om keuzes te maken?
   Check of dit nog klopt met de contactgegevens.

8. Mocht u verminderd zelfredzaam worden op welke mensen kunt u dan terugvallen?
   Neem hierin ook mee dat de kans bestaat dat de zorg anders ingevuld moet worden ten gevolge van Parkinson. Bespreek welke mogelijkheden er zijn in het netwerk om bij te springen.

9. Van welke dingen geniet u het meest in het leven?
   Evt. kijken of wijkverpleging daar nog iets in kan betekenen of daar anderen bij betrekken.